Las aseguradoras del mercado federal de salud de EE. UU. (HealthCare.gov) rechazaron en 2024 alrededor del 19% de las reclamaciones dentro de la red, lo que equivale a unos 85 millones de solicitudes denegadas. Sin embargo, ese promedio oculta una enorme disparidad: entre las principales aseguradoras la tasa varía del 13% al 35%, de modo que la probabilidad de que una reclamación sea rechazada puede casi triplicarse según la compañía contratada.
Las tasas más altas corresponden a Blue Cross Blue Shield de Alabama (34,8%) y UnitedHealth (33,3%), que rechazan cerca de uno de cada tres servicios. En el extremo opuesto, los planes Ambetter de Centene y Florida Blue de GuideWell, que gestionan decenas de millones de reclamaciones, registran las tasas más bajas, en torno al 14% y 13%. El tamaño de la aseguradora no predice, por tanto, una mayor tendencia a denegar.
La mayoría de los rechazos no se deben a que la atención se considere médicamente innecesaria (solo un 5%), sino a motivos administrativos, servicios excluidos, falta de autorización previa o una categoría indeterminada que supone el 36% del total. Además, los consumidores apelan menos del 1% de las denegaciones y, cuando lo hacen, las aseguradoras confirman su decisión en dos tercios de los casos. Los datos proceden del análisis de KFF sobre laTransparency in Coverage federal y abarcan a unos 16 millones de los 21,3 millones de usuarios del mercado ACA en 2024, excluyendo coberturas de empleador, Medicare y Medicaid.